案例簡介

　　顧先生（50歲）11個月前在市醫院住院12天。出院診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、非ST抬高性心肌梗死、缺血性心肌病、冠狀動脈支架植入術、心功能二級、高脂血癥、膽囊炎、膽囊結石。由于心臟不適，我又住在市醫院的心血科。初步診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、老年心肌梗死、冠狀動脈支架、不穩定性心絞痛、心功能不全-心功能三級。冠狀動脈造影術在住院后的第二天進行。手術半小時后，患者出現室顫，醫生除顫一次，舌下含有硝酸甘油。兩個半小時后，患者再次出現室顫，醫生給藥物和心臟按壓。10分鐘后，病人的意識恢復了。大約3分鐘后，患者再次出現室顫，搶救后無效死亡。雙方當天封存病歷。尸檢后，患者死亡原因是介入治療中右冠狀動脈內膜破裂引起的急性室顫。家屬單方委托甲司法鑒定中心進行醫療損傷鑒定。

       評估意見為：市醫院在死者診斷和治療過程中有未告知、風險預測、風險后果回避等應盡的注意義務。如果有明顯的過錯和死亡后果之間的因果關系，應承擔主要責任。建議參與度評估為70%。此后，家屬向法院提起訴訟，要求市醫院賠償76萬余元的經濟損失。

　　法院審理

　　市醫院對家庭成員單方面申請的評估意見提出異議，一審法院委托B司法評估機構進行醫療損害評估。

       根據評估意見：

       1.住院病歷、血脂、血糖、心肌酶、心肌梗死、超聲等必要的輔助檢查無報告、術前總結、術前討論記錄、尸體解剖知情同意書、尸體解剖通知書等書面材料，違反診斷和治療常規。

       2.醫患溝通記錄無手術替代方案。手術志愿者未與委托代理人簽字（僅指紋），未履行充分通知義務。

       3.經解剖學證實，右冠脈開口3.5CM血管內膜受損，右心室前壁新鮮心肌梗死。

       患者死亡與冠狀動脈支架醫療行為有直接因果關系，建議參與75%的過錯。未經一審法院批準，市醫院申請重新評估。一審法院還發現，B司法評估機構的兩名評估師具有法醫臨床評估和法醫病理評估資格，并出具心臟病理評估意見。市醫院專家輔助人員認為，冠狀動脈痙攣引起的內膜出血引起的法醫病理檢查報告。

　　根據《中國冠狀動脈慢性完全閉塞病變介入治療推薦路徑》，是正常的手術策略。內膜夾層破裂與最終室顫無因果關系?；颊咧苯铀劳龅脑蚴鞘翌?，但室顫是一種嚴重的惡性心律失常。心室率為350-600次/分。心室泵血功能喪失，患者無生命體征。患者死亡的原因是嚴重冠狀動脈三大病變引起的心肌缺血缺氧。根據尸檢報告，心包無破裂，心包腔無積 液開啟，心肌細胞廣泛壞死，壞死區形成大面積肉芽組織。根據造影視頻，無法證明患者死亡原因是市醫院手術造成的，鑒定意見不足以證明醫生承擔75%的責任。

　　一審法院認為，由于心臟病不同于其他疾病，B司法鑒定機構的兩名鑒定人均不具備心臟介入手術的臨床資質和經驗，也不邀請心臟介入手術專業人員進行討論。僅根據尸檢報告，醫院過錯參與度為75%，不予受理。市醫院結合專家輔助人員的意見，適當承擔40%的賠償責任，判決市醫院賠償患者37萬余元。醫生和病人都拒絕接受判決并提出上訴。二審法院認為B司法鑒定機構的鑒定程序是合法的。本案委托鑒定事項在本所和鑒定人執業范圍內。一審法院認為，不具備鑒定資格的意見是錯誤的，患者委托的鑒定參與度為70%，一審法院委托的過錯參與度為75%。因此，一審法院認定過錯參與度為40%，改判市醫院過錯責任為75%，賠償患者68萬余元。

                                                 
 

　　深圳醫療糾紛律師分析

　　醫療損害責任糾紛案件非常專業，不僅是法律問題，而且涉及復雜的醫療問題。法官通常沒有醫學專業知識。目前，醫療損害責任糾紛案件的審判往往需要先通過醫療損害評估程序。作為民事訴訟的證據，醫療損害評估意見的原因（參與）在一定程度上決定了責任比例的劃分。法官主要參照評估意見確定醫療過錯和醫療損害后果的原因，從而在醫療損害責任糾紛案件中出現評估現象。根據《2021年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》，2021年法院完全接受了1173起，占87%，部分接受了167起，占12%，只有3起不接受，評估意見的接受率（包括完全接受和部分接受）高達99%。

　　醫療損害評估意見發布后，許多當事人會提出異議，但在審判實踐中，不利評估很難啟動評估程序。人民法院只允許重新評估，因為評估人員沒有相應的資格，評估程序嚴重違法，評估意見明顯不足。這就要求當事人在申請醫療損害評估時更加謹慎，特別注意聽證會陳述和專家輔助系統在評估程序中的應用。

　　專家助理是法律理論界對訴訟法中具有專業知識的人的稱號，是指在科學、技術等專業知識方面具有特殊專業知識或經驗的人論訴訟事實中涉及的專業問題。在醫療損害責任糾紛案件中，當事人可以申請一兩個具有醫學專業知識的人出庭，對鑒定意見或者案件的其他專業事實提出意見，協助當事人質證醫學專業問題。

　　具有專業知識的人在法庭上對專業問題提出的意見被視為當事人的陳述，經質證后可作為確定案件事實的依據。在本案中，市醫院在一審法院不同意重新鑒定申請的情況下，依法申請專家助理出庭參與質證，以達到在一審程序中對抗司法鑒定意見的目的。此外，本案一審法院處理鑒定意見存在矛盾。一方面，B司法鑒定機構的兩名鑒定人沒有心臟介入手術的臨床資格和經驗，也不接受評估意見中的原因；

　　另一方面，B評估機構具有醫療損害評估資格，評估人具有臨床醫學和法醫資格，不支持市醫院申請重新評估的要求。司法鑒定人是指利用科學技術或者專業知識對訴訟中涉及的專業問題進行鑒定、判斷、提出鑒定意見的人員。司法鑒定人具備司法部規定的條件，經省級司法行政機關審查登記，取得司法鑒定人執業證書后，可以按照登記的司法鑒定類別從事司法鑒定業務。因此，在本案中，二審法院發現，兩名評估人均具有法醫臨床評估和法醫病理評估資格后，評估B司法評估機構的評估程序合法，一審法院的判決將發生變化。